Nie „czasem wzdęcie po fasolce”, tylko realne, przewlekłe, powtarzalne dolegliwości, które potrafią rozjechać funkcjonowanie w pracy, w domu, w relacjach, w psychice. I tak – naukowcy pokazują to na dużych populacjach, wielu krajach i różnych kulturach: czynnościowe (funkcjonalne) zaburzenia jelit dotyczą około jednej trzeciej dorosłych. To nie jest nisza. To jest epidemiologia.
Co o naszych jelitach sądzą naukowcy na podstawie przeprowadzonych przez nich badań?
Po pierwsze: „czynnościowe” nie znaczy „wymyślone”. To słowo zrobiło więcej szkody niż pożytku, bo w praktyce pacjent słyszy: „nic nie widać, więc proszę się nie nakręcać”. A przecież mechanizmy są bardzo konkretne: zaburzenia osi mózg-jelito, nadwrażliwość trzewna (czyli jelita reagują bólem na bodźce, które u innych są neutralne), zaburzenia motoryki (zbyt szybka lub zbyt wolna praca jelit), zmiany w mikrobiocie, nieprawidłowe przetwarzanie bodźców bólowych przez układ nerwowy, czasem subtelny stan zapalny i zaburzona bariera jelitowa. To, że kolonoskopia nie pokazuje „dziur”, nie oznacza, że fizjologia działa prawidłowo.
Po drugie: najczęściej w tej grupie problemów pojawiają się funkcjonalne zaparcia, niespecyficzne czynnościowe zaburzenia jelit oraz zespół jelita drażliwego. I tu jest kolejny zgrzyt, o którym mało kto mówi głośno: statystyki zależą od definicji. Jeśli kryteria diagnostyczne są bardziej restrykcyjne, to „zespół jelita drażliwego” wychodzi rzadziej, ale problemy nie znikają. One po prostu lądują w innych szufladkach. Pacjent dalej cierpi, tylko system ma poczucie, że wszystko uporządkował.
Po trzecie: ogromna część osób z objawami w ogóle się nie bada. I to jest sedno problemu. Bo ja rozumiem, że ktoś „nie ma czasu”. Tylko potem ta sama osoba przez 5 lat ma nawracające biegunki, zaparcia, wzdęcia, ból brzucha, zgagę, uczucie pełności, a mimo to jedyną strategią jest: „odstawię gluten, a jak nie pomoże, to odstawiam nabiał, a jak nie pomoże, to biorę zioła, a jak nie pomoże, to probiotyk z reklamy”. I tak w kółko. To nie jest diagnostyka, to jest błądzenie po omacku.
Po czwarte: do lekarza trafia mniejszość. Reszta normalizuje cierpienie. Albo jest zbywana. I to jest moment, w którym część środowiska się oburzy, ale ja mówię wprost: pacjent z jelitami w Polsce często przegrywa już na starcie, bo ma trafić na system, który lubi rzeczy mierzalne i spektakularne. A jelita rzadko dają spektakularny wynik w podstawowej morfologii. Więc jeśli pacjent wygląda „w miarę” i nie krwawi, to słyszy: „stres”. Tylko że stres nie tłumaczy wszystkiego. Stres jest paliwem, nie zawsze jest źródłem.
Po piąte: w internecie wiedza o jelitach jest dziwnie spolaryzowana. Z jednej strony masz narrację: „to wszystko w głowie”. Z drugiej: „to na pewno pasożyty, grzybica i nieszczelne jelito, trzeba oczyścić organizm”. Prawda jest bardziej niewygodna: jelita są skrzyżowaniem immunologii, neurologii, endokrynologii i psychologii. I jeśli próbujesz to rozwiązać jedną ideologią, przegrasz.
Zonulina, bariera jelitowa i „wiedza tajemna”, o której pacjent dowiaduje się z internetu
Wiele osób nawet nie wie, że istnieje pojęcie bariery jelitowej. A bariera jelitowa to nie metafora. To realna struktura, która decyduje, co przechodzi z jelita do krwi, a co ma zostać w świetle jelita i zostać wydalone. Zonulina jest jednym z białek, które reguluje przepuszczalność połączeń między komórkami nabłonka. I teraz: to jest temat kontrowersyjny, bo wokół niego narosło dużo marketingu i uproszczeń. Ale jednocześnie badania pokazują, że u części pacjentów z dolegliwościami czynnościowymi markery związane z barierą jelitową mogą być nieprawidłowe. Czy to znaczy, że każdy ma „nieszczelne jelito”? Nie. Czy to znaczy, że trzeba robić test zonuliny każdemu? Też nie. Czy to znaczy, że można temat wyśmiać i zamknąć? Również nie.
I tu jest problem systemowy: lekarz POZ rzadko ma czas i narzędzia, żeby wejść głębiej. Więc pacjent idzie do internetu. A internet jest bezlitosny: tam nie wygrywa prawda, tylko emocja. Dlatego pacjent dostaje albo bagatelizowanie, albo straszenie. Albo jest wrzucany przez pseudo-keto lekarzy (YouTuberów) do jednego wymyślonego przez nich samych „keto-worka”. A ja chcę zrobić coś innego: powiedzieć wprost, że jelita to poważny temat, tylko trzeba go rozegrać mądrze.
Dlaczego „badania wychodzą dobrze”, a Ty nadal czujesz się źle?
Bo podstawowe badania nie są zaprojektowane do wykrywania subtelnych dysfunkcji osi mózg-jelito. Morfologia krwi nie powie Ci, czy masz nadwrażliwość trzewną. CRP może być prawidłowe, mimo że jelito działa źle. USG nie pokaże Ci zaburzeń motoryki. A jeśli już coś wyjdzie, to często dopiero po latach, kiedy organizm jest zmęczony przewlekłym problemem: niedobory, rozregulowany apetyt, zaburzony sen, narastające napięcie, gorsza tolerancja glukozy, spadek aktywności, przyrost masy ciała lub przeciwnie – spadek masy i wyniszczenie.
I jeszcze jedno: jelita mają pamięć. Po infekcji, po antybiotyku, po przewlekłym stresie, po epizodzie zapalnym, po restrykcyjnych dietach eliminacyjnych. Zmienia się mikrobiota, próg bólu, reakcje układu odpornościowego. A potem pacjent słyszy: „proszę jeść więcej błonnika”. Tylko że dla części osób to jest prosta droga do większych wzdęć i bólu, bo błonnik błonnikowi nierówny, a jelito wrażliwe nie lubi „uniwersalnych porad”.
Jak szukać pomocy? diagnostyka i leczenie w Polsce
Jeśli masz objawy przewlekłe lub nawracające (ból brzucha, wzdęcia, uczucie pełności, przelewania, zgaga, zaparcia, biegunki, naprzemienne wypróżnienia, śluz w stolcu, naglące parcie, dyskomfort po jedzeniu), to sensowna ścieżka wygląda tak:
1. lekarz POZ (NFZ) – punkt startowy, ale z przygotowaniem
– co warto powiedzieć: jak długo trwają objawy, jak często, co je nasila, czy są nocne wybudzenia z bólu lub biegunki, czy jest krew w stolcu, spadek masy ciała, gorączki, niedokrwistość, wywiad rodzinny raka jelita lub chorób zapalnych jelit
– badania, które zwykle da się zrobić w POZ na NFZ (zależnie od obrazu klinicznego): morfologia, CRP lub OB, elektrolity, próby wątrobowe, kreatynina, glukoza, TSH, czasem żelazo i ferrytyna, witamina B12, kwas foliowy, badanie ogólne moczu
– obrazowanie na NFZ: USG jamy brzusznej (bardzo przydatne przy bólach, podejrzeniu kamicy, wątroby, trzustki)
2. gastroenterolog (NFZ lub prywatnie) – kiedy objawy są przewlekłe, nasilone lub niepokojące
– to ten specjalista ocenia konieczność gastroskopii, kolonoskopii, biopsji oraz szerszej diagnostyki
– badania, które często są wykonywane w ramach NFZ w procesie gastroenterologicznym: przeciwciała w kierunku celiakii (jeśli są wskazania), endoskopia (gastroskopia/kolonoskopia) przy tzw. objawach alarmowych lub wskazaniach klinicznych
3. dietetyk kliniczny (prywatnie) – brak refundacji NFZ, ale ogromna różnica w praktyce – szukaj dietetyka, który rozumie FODMAP
W chorobach czynnościowych jelit dietetyk bywa bardziej „proceduralny” niż system, bo pracuje na konkretnych narzędziach: analizie diety, mapowaniu objawow, pracy na tolerancjach, modyfikacji struktury posiłków, doborze błonnika, fermentujących węglowodanów, tłuszczów, technikach jedzenia, rytmie dnia, a nie na zgadywaniu. Dietetyk nie zastępuje diagnostyki lekarskiej, ale w praktyce bardzo często jest tym, kto pierwszy układa logiczny plan: co wykluczyć, co potwierdzić, jakie badania mają sens, jak rozróżnić reakcję po jedzeniu od reakcji stresowej, jak przestać wpadać w spiralę diet eliminacyjnych.
4. psychodietetyk, psycholog, psychiatra (NFZ lub prywatnie) – bo oś mózg-jelito jest realna
Jeśli jelita reagują na napięcie, jeśli jedzenie stało się źródłem lęku, jeśli boisz się objawów i przez to unikasz posiłków, jeśli masz epizody kompulsywnego jedzenia lub restrykcji, jeśli objawy nakręcają stres, a stres nakręca objawy – to jest klasyczna pętla. I tak, można ją przerwać. Terapia poznawczo-behawioralna, praca z lękiem, regulacja emocji, techniki uważnego jedzenia, higiena snu. To nie jest „wmawianie sobie”. To jest leczenie układu nerwowego, który steruje jelitami.
5. endokrynolog, ginekolog, alergolog (NFZ lub prywatnie) – gdy obraz kliniczny tego wymaga
– tarczyca: zaburzenia hormonalne potrafią robić zaparcia, biegunki i zmiany motoryki
– ginekologia: endometrioza może imitować IBS
– alergologia: gdy są jednoznaczne reakcje alergiczne, nie „nietolerancje z internetu”
Minimalny pakiet badań, który ma sens (często NFZ)
To jest baza, która pozwala wykluczyć część przyczyn organicznych i nie błądzić:
– morfologia krwi z rozmazem (NFZ)
– CRP lub OB (NFZ)
– próby wątrobowe (ALT, AST, GGTP, bilirubina) (NFZ)
– kreatynina, elektrolity (NFZ)
– TSH (NFZ)
– glukoza na czczo (NFZ)
– żelazo i ferrytyna, witamina B12, kwas foliowy (zależnie od objawów, często NFZ)
– badanie ogólne moczu (NFZ)
– USG jamy brzusznej (NFZ)
Jeśli są biegunki, utrata masy, bóle, objawy nocne lub podejrzenie zapalenia:
– kalprotektyna w kale (zwykle prywatnie, czasem w ramach opieki specjalistycznej zależnie od miejsca, realnie najczęściej odpłatnie): marker stanu zapalnego jelit, odróżnia IBS od IBD
– krew utajona w kale (często prywatnie, czasem jako element programów profilaktycznych lub na zlecenie lekarza)
– celiakia: przeciwciała (zwykle w procesie lekarskim, często NFZ gdy są wskazania)
– kolonoskopia lub gastroskopia (NFZ przy wskazaniach)
Pakiet rozszerzony (częściej prywatnie) – kiedy objawy są uporczywe, a podstawy nic nie wyjaśniają
Tu wchodzimy w strefę, gdzie pacjent zaczyna słyszeć: „to już pani/pana sprawa”. A ja uważam, że to jest błąd, bo właśnie tu można znaleźć konkretne odpowiedzi:
– test oddechowy wodorowo-metanowy w kierunku SIBO (praktycznie prywatnie)
– diagnostyka nietolerancji laktozy lub fruktozy (częściej prywatnie)
– elastaza trzustkowa w kale (często prywatnie, czasem na zlecenie specjalisty)
– badania w kierunku pasożytów i infekcji (zależnie od objawów i zlecenia, realnie bywa różnie)
– zonulina: zwykle prywatnie, interpretacja trudna i nie jest standardem
– ocena niedoborów i stanu odżywienia: witamina D, cynk, magnez, profil kwasów tłuszczowych, w zależności od objawów (często prywatnie)
Jeśli ktoś obiecuje, że jednym testem wyjaśni wszystkie jelita, to najczęściej sprzedaje Ci nadzieję, nie medycynę. Ale jeśli ktoś twierdzi, że „nic się nie da zrobić, bo to czynnościowe”, to też sprzedaje Ci bezradność, nie medycynę.
Co możesz zrobić już teraz, zanim powstanie „idealna diagnoza”?
– urealnij problem: przewlekłe objawy jelitowe to sygnał, nie kaprys
– przestań leczyć się skrajnościami z internetu: „wszystko to gluten” i „wszystko to stres” są równie płytkie
– prowadź dzienniczek objawów i jedzenia przez 10-14 dni: godzina posiłku, objawy, wypróżnienia, stres, sen
– zwróć uwagę na tempo jedzenia i oddech: wrażliwe jelita bardzo często idą w parze z napiętym układem nerwowym
– jeśli boisz się jedzenia, masz napady objadania lub eliminujesz coraz więcej produktów: to jest sygnał, że potrzebujesz wsparcia nie tylko jelit, ale też głowy, bo jelita i głowa to jeden układ
Zaburzenia czynnościowe jelit są jednocześnie „w jelitach” i „w głowie”. Jedni krzyczą: „nie wmawiajcie ludziom psychiki”. Drudzy krzyczą: „to tylko stres, proszę nie dramatyzować”. A biologia mówi spokojnie: jelita są narządem immunologicznym, hormonalnym i nerwowym. Układ nerwowy jelit ma setki milionów neuronów, komunikuje się z mózgiem, reaguje na kortyzol, na rytm dobowy, na stan zapalny, na mikrobiotę i na sposób jedzenia.
Dlatego jeśli masz objawy, to nie jesteś „przewrażliwiony”. Jesteś człowiekiem, którego organizm próbuje coś powiedzieć. I można to zrozumieć, tylko trzeba przestać udawać, że jelita to temat prosty.
Jarosław Juć – dietetyk kliniczny, psychodietetyk, dietetyk pediatryczny
Bibliografia:
American Journal of Gastroenterology: „Global Prevalence, Characterization, and Impact of Functional Bowel Disorders” , DOI: 10.14309/ajg.0000000000003782
Najnowsze komentarze